Correção da Mielomeningocele: diferenças entre cirurgia fetal e pós-natal

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A correção da Mielomeningocele é cirúrgica, podendo ser realizada após o nascimento ou intra-útero. Independente da técnica, o objetivo do tratamento é a reconstrução dos planos, a liberação do tecido neural e a prevenção de infecção do Sistema Nervoso Central.

Correção cirúrgica após o nascimento (pós-natal) é o tratamento clássico e mais difundido. Após o nascimento, a correção da Mielomeningocele precoce permanece parte importante do tratamento inicial, e é idealmente realizada nas primeiras 48 horas de vida, a fim de prevenir infecção do Sistema Nervoso Central e deterioração neurológica progressiva.

Atualmente, é cada vez mais difundida a cirurgia intra-uterina quando o bebê ainda está se formando na barriga da mamãe. A vantagem da abordagem fetal é o momento em que ela é realizada. Sabemos que quando existe a Mielomeningocele, as lesões do sistema nervoso central começam por volta da 16ª semana, e pioram progressivamente.

Portanto, realizar a correção do defeito ainda dentro do útero irá beneficiar o concepto. Pois quanto antes for realizada a correção, menor a quantidade de lesões ao sistema nervoso central.

Para ter uma estimativa do risco de necessidade de derivação ventrículo-peritoneal (shunt) conforme a idade gestacional em que a cirurgia é realizada você pode visitar este link: Calculadora de Chance de DVP na Cirurgia Intra-Uterina para Mielomeningocele

A Correção da Mielomeningocele intra-útero

A Cirurgia Fetal requer o trabalho de uma equipe multidisciplinar. No Brasil alguns casos foram operados inicialmente em 2004 e na sequência houve um hiato enquanto se esperava o resultado do estudo MOMs (que discutiremos em seguida).

Existem basicamente duas técnicas para a cirurgia:

A Cirurgia a Céu Aberto – onde o abdômen materno é aberto expondo o útero para a correção.

A Cirurgia Endoscópica – onde um equipamento de videolaparoscopia é utilizado para fazer a correção.

Vantagens da Cirurgia Intra-Uterina

Entre 2003 e 2010, nos Estados Unidos, um grande estudo chamado MOMs (Management of Myelomeningocele Study) comparou o resultado da cirurgia pré e pós-natal para Mielomeningocele.

Os pesquisadores descobriram que a Cirurgia Fetal a Céu Aberto para reparo de Mielomeningocele melhorou uma série de resultados pediátricos importantes, apesar dos riscos maternos e fetais associados ao procedimento.

Quando comparada com o reparo pós-natal padrão, a cirurgia pré-natal reduziu a taxa de morte ou necessidade de derivação ventrículo-peritoneal aos 12 meses de idade. Também diminuiu a taxa de herniação do tronco cerebral aos 12 meses de idade.

Também dobrou a taxa de deambulação independente aos 30 meses de idade, melhorou resultados neuromotores de 30 meses e produziram um melhor nível funcional do que o esperado de acordo com o nível anatômico.

No entanto, a cirurgia pré-natal também foi associada a taxas mais altas de complicações obstétricas e maternas, incluindo parto prematuro, separação cório-âmnio, ruptura espontânea da membrana, oligoidrâmnio, descolamento prematuro da placenta, edema pulmonar, necessidade de transfusão materna no parto e aumento da incidência de afinamento ou deiscência da cicatriz uterina no parto.

Postula-se que o afinamento ou deiscência uterina pode ocorrer devido à localização a incisão uterina para reparo de mielomeningocele fetal que é ditada pela localização placentária e, portanto, pode exigir e uma abordagem fúndica ou de parede uterina posterior.

Benefícios a longo prazo

Um estudo posterior fez o acompanhamento a longo prazo dessas crianças e mostrou que os benefícios da cirurgia intra-uterina persistem até a idade escolar. No total, 161 crianças que participaram do estudo de acompanhamento.

Destas, 79 foram designadas para cirurgia pré-natal e 82 foram designadas para cirurgia tradicional. As crianças do grupo de cirurgia pré-natal caminharam independentemente com mais frequência do que as do grupo de cirurgia tradicional (93% vs. 80%).

Aqueles no grupo de cirurgia pré-natal também tiveram menos colocações de derivação para hidrocefalia, ou acúmulo de líquido no cérebro (49% vs. 85%), assim como menos substituições de derivação (47% vs. 70%). O grupo também pontuou mais alto em uma medida de habilidades motoras.

Com relação a complicações em gestações futuras, o risco de ruptura uterina ou deiscência da cicatriz de cirurgia em gestações subsequentes após Cirurgia Fetal a Céu Aberto é significante. Porém, é semelhante ao relatado para gestações subsequentes após partos cesáreos clássicos.

A Cirurgia Fetal a Céu Aberto para Mielomeningocele

Na Cirurgia a Céu Aberto, uma incisão na pele da mãe semelhante a da cesárea é realizada. Entretanto, para a Cirurgia Fetal ela é um pouco mais alta e mais alongada.

Durante a cirurgia, o útero materno é exposto. E utilizando-se o ultrassom, localiza-se a região do útero onde está o defeito na coluna. Uma incisão de cerca de 3 a 6 cm é realizada no útero para expor o defeito.

O líquido amniótico é retirado e a equipe de neurocirurgia corrige o defeito na coluna. Apesar de na maioria das vezes haver pele suficiente para o fechamento, algumas vezes pode ser necessário o uso de retalhos de pele.

Por fim, a cavidade uterina é preenchida com soro e as membranas da bolsa e o útero são fechados. A parede abdominal também é fechada de maneira semelhante a uma cesárea.

No Brasil, a correção da Mielomeningocele a Céu Aberto tem sido realizada entre 19 e 27 semanas de gestação. A anestesia utilizada neste tipo de cirurgia é a geral, e a paciente permanece internada de 3 a 4 dias.

A Cirurgia Fetal Fetoscópica para Mielomeningocele

Nesta variante, são introduzidos aparelhos de videolaparoscopia que permitem a visualização em monitores. O fechamento da Mielomeningocele é feito sem cortes no abdome e no útero.

Embora pareça menos invasiva, a técnica utilizada é diferente. O fechamento do defeito exige a utilização de membrana artificial para o fechamento da falha nas costas do bebê, e ainda não há evidências claras se é tão efetiva quanto a “cirurgia aberta”.

A opinião do ACOG (Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia) é a seguinte: “Embora o fascínio de tais abordagens seja uma redução do risco materno e obstétrico, os dados publicados são limitados. Um estudo retrospectivo recente descreveu a experiência no desenvolvimento de uma técnica fetoscópica de duas portas e sugeriu que as complicações materno-fetais podem ser comparáveis àquelas relatadas com aberto reparo, mas com potencial para atingir parto vaginal na gravidez índice e riscos maternos reduzidos em longo prazo. No entanto, as limitações do estudo incluíram um tamanho pequeno da amostra e falta de informações sobre os resultados do neurodesenvolvimento em longo prazo. No momento, o reparo fetoscópico da mielomeningocele fetal não pode ser recomendado fora de um ambiente de investigação aprovado por um conselho de revisão institucional em um centro com um nível apropriado de especialização, recursos e supervisão de pesquisa.”

Independente da técnica empregada, é preciso saber que a correção da Mielomeningocele intra-útero acarreta maiores taxas de prematuridade. Quando realizada em condições adequadas, e por equipe multidisciplinar capacitada, apresenta importantes vantagens para as crianças e suas famílias.

Referências:

Adzick NS, Thom EA, Spong CY, et al. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. N Engl J Med. 2011;364(11):993-1004.

Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal–Fetal Medicine. Committee Opinion No. 720: Maternal-Fetal Surgery for Myelomeningocele. Obstet Gynecol. 2017;130(3):e164-e167.

Goodnight WH, Bahtiyar O, Bennett KA, et al. Subsequent pregnancy outcomes after open maternal-fetal surgery for myelomeningocele. Am J Obstet Gynecol. 2019;220(5):494.e1-494.e7.

 

 

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