Quando falamos sobre gestações gemelares, o que a maioria das pessoas sabe é que os gêmeos podem ser idênticos ou não. Porém, a classificação dos diferentes tipos de gestação gemelar vai mais além e, infelizmente, síndromes como a Restrição de Crescimento Seletiva em gestações gemelares são cada vez mais comuns.
Neste texto, tratemos especificamente das gestações gemelares monocoriônicas, que acontecem quando os gêmeos se encontram na mesma placenta.
Por vezes a divisão da placenta pode ser desigual, o que faz com que um dos bebê receba nutrientes por um pedaço grande de placenta enquanto o seu irmão por um pedaço pequeno de placenta.
Desse modo, essa diferença de tamanho do pedaço de placenta que nutre cada bebê pode provocar um crescimento assimétrico entre os gêmeos.
Mas antes de falar sobre essa condição, entenda mais sobre os tipos de gestação gemelar.
Tipos de gestação gemelar
Os conhecidos como gêmeos idênticos, são cientificamente chamados de monozigóticos. Isso por conta da fertilização de apenas um óvulo. Já os gêmeos não idênticos são os dizigóticos, resultantes da fertilização de dois óvulos, por dois espermatozóides diferentes.
Os tipos de gestação gemelar podem ser definidos em relação ao número de placentas e ao número de bolsas.
Ou seja, uma gestação gemelar dicoriônica e diamniótica é quando existem duas placentas e duas bolsas gestacionais (uma para cada bebê), e as crianças podem ou não ser idênticas.
Outro tipo de gestação gemelar é a monocoriônica e diamniótica, onde há uma única placenta, porém, duas bolsas gestacionais. Nessa situação, os bebês também serão idênticos.
A restrição de crescimento ocorre somente nas gestações monocoriônicas. Falaremos mais sobre essa condição a seguir.
Legenda – Exemplo de placenta em fetos com restrição de crescimento seletiva. Os cordões umbilicais estão clampeados com um grampo azul. Note como o cordão da esquerda é extrínseco na placenta. A linha pontilhada divide o território da placenta de cada feto.
O que é Restrição de Crescimento Seletiva?
Conforme comentamos acima, a divisão desigual da placenta entre os bebês pode fazer com que eles cresçam em velocidade diferentes.
Dessa forma, um bebê irá ter o peso adequado para a idade gestacional enquanto seu co-irmão é pequeno.
Legenda – Ilustração de um caso de restrição de crescimento seletiva. Um bebê é menor do que o outro, apesar de serem gêmeos idênticos.
Dessa forma, os casos mais graves de Restrição de Crescimento Seletiva são marcados pela alteração no fluxo de sangue da artéria do cordão umbilical. Assim, a situação pode ser fatal para um, ou para os dois gêmeos, em até 40% das vezes.
É possível classificar três tipos de Restrição de Crescimento Seletiva: em relação à causa, idade gestacional em que ocorre a malformação e os órgãos prejudicados.
Tipo I
Na restrição de crescimento seletiva do tipo I apesar da diferença de tamanho entre os bebês o padrão de fluxo no cordão umbilical é normal. Este é o tipo de melhor prognóstico e geralmente não é necessário nenhum tipo de intervenção intra-uterina. Possivelmente o parto acontecerá mais precocemente.
Tipo II
Já no tipo II da restrição de crescimento seletiva, o feto pequeno possui uma alteração de fluxo na artéria umbilical chamada de “diástole zero ou reversa”.
Estes casos possuem uma evolução razoavelmente previsível e bastante grave. Muitas vezes o parto pode acontecer em uma idade gestacional bastante precoce, colocando em risco a vida dos bebês. Em alguns casos indica-se o tratamento intra-uterino com laser para separar a circulação dos bebês
Tipo III
O diagnóstico do tipo III da restrição de crescimento acontece quando no fluxo da artéria umbilical observamos uma “diástole intermitente”.
Isto significa que em alguns momentos a diástole é positiva e em outros momentos pode ser zero ou reversa.
Infelizmente, neste tipo de restrição de crescimento seletiva a evolução é bastante imprevisível, portanto, o óbito ou lesões cerebrais pode acontecer de uma hora para outra, sem nenhum sinal prévio. Nestes casos também pode estar indicada a terapia intra-uterina com laser.
Como é feito o diagnóstico da Restrição de Crescimento Seletiva?
Por meio da ultrassonografia é possível confirmar se os fetos compartilham uma única placenta – o que às vezes só é conseguimos com exames antes das 14 semanas de gestação.
Após a confirmação desse diagnóstico, realizamos as medidas da cabeça, abdômen e fêmur, com estas medidas é possível estimar o peso fetal.
Nos casos de restrição de crescimento seletiva, a diferença de peso entre os bebês é de pelo menos 25%, e um dos fetos apresenta peso estimado abaixo do percentil 10 para idade gestacional.
É muito importante ressaltar que em casos de gestações gemelares monocoriônicas não complicadas, é necessário realizar os exames de ultrassom quinzenalmente.
Já a partir do diagnóstico de Restrição de Crescimento Seletiva, essa orientação é semanal.
Esse acompanhamento é importante, mesmo no Tipo I pois subitamente um caso pode se tornar uma transfusão feto-fetal. Infelizmente as duas doenças costumam ocorrer simultaneamente.
Nos casos de restrição de crescimento seletiva, a ultrassonografia deve ser sempre acompanhada da dopplervelocimetria, um procedimento não invasivo usado para avaliar a hemodinâmica fetal e materna. Além disso, cada um dos tipos de Restrição de Crescimento Seletiva citados anteriormente poderá ter um acompanhamento específico.
Tratamento em casos graves de Restrição de Crescimento Seletiva
Nos casos mais graves, pode ser indicada a Cirurgia Fetal Endoscópica com Ablação de Anastomoses Vasculares Placentárias. O procedimento consiste na realização de uma punção percutânea e introdução do fetoscópio e fibra de laser, que navegam na superfície da placenta até encontrar as anastomoses vasculares para cauterizá-las.
Realiza-se em ambiente hospitalar, com anestesia local ou peridural e sedação na gestante. O tratamento não necessita de incisões e o trauma cirúrgico é mínimo. Normalmente, a gestante recebe alta no mesmo dia ou no dia seguinte.
Sobre a Cirurgia Fetal
O tratamento de casos graves é um dos procedimentos realizados pela nossa equipe multidisciplinar de Cirurgia Fetal.
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