Restrição de Crescimento Seletiva em gestações gemelares monocoriônicas

Restrição de Crescimento Seletiva

Quando falamos sobre gestações gemelares, o que a maioria das pessoas sabe é que os gêmeos podem ser idênticos ou não. Porém, a classificação das gestações gemelares vai mais além e, infelizmente, síndromes como a Restrição de Crescimento Seletiva são cada vez mais comuns. 

Os conhecidos como gêmeos idênticos, são cientificamente chamados de monozigóticos. Isso por conta da fertilização de apenas um óvulo. Já os casos de gêmeos não idênticos, são chamados de dizigóticos, resultantes da fertilização de dois óvulos, por dois espermatozóides diferentes. 

As gestações gemelares também serão classificadas como monocoriônicas ou dicoriônicas (em relação ao número de placentas), e monoamnióticas ou diamnióticas (em relação ao número de bolsas). 

Para esse texto, vamos tratar especificamente das gestações gemelares monocoriônicas, que acontecem quando os gêmeos se encontram na mesma placenta.

Por vezes a divisão da placenta pode ser desigual, o que faz com que um bebê seja nutrido por um pedaço grande de placenta enquanto o seu irmão é nutrido por um pedaço pequeno de placenta. Essa diferença de tamanho do pedaço de placenta que nutre cada bebê pode provocar um crescimento assimétrico entre os gêmeos. 

Restrição de Crescimento Seletiva

Legenda – Exemplo de placenta em fetos com restrição de crescimento seletiva. Os cordões umbilicais estão clampeados com um grampo azul. Note como o cordão da esquerda é extrínseco na placenta. O território da placenta utilizado por cada feto é dividido pela linha pontilhada.

O que é Restrição de Crescimento Seletiva?

Conforme comentamos acima, quando a placenta é dividida de maneira desigual entre os bebês isso pode fazer com que crescem em velocidade diferente. Um bebê irá ter o peso adequado para a idade gestacional enquanto que seu co-irmão é pequeno.

Restrição de Crescimento Seletiva

Legenda – Ilustração de um caso de restrição de crescimento seletiva. Um bebê é menor do que o outro, apesar de serem gêmeos idênticos.

Os casos mais graves de Restrição de Crescimento Seletiva são marcados pela alteração no fluxo de sangue da artéria do cordão umbilical. Assim, a situação pode ser fatal para um, ou para os dois gêmeos, em até 40% das vezes. 

A Restrição de Crescimento Seletiva é classificada em três tipos: em relação à causa, idade gestacional em que ocorre a malformação e os órgãos prejudicados. 

Tipo I

Na restrição de crescimento seletiva do tipo I apesar da diferença de tamanho entre os bebês o padrão de fluxo no cordão umbilical é normal. Este é o tipo de melhor prognóstico e geralmente não é necessário nenhum tipo de intervenção intra-uterina. Possivelmente o parto será realizado mais precocemente.

Tipo II

Já no tipo II da restrição de crescimento seletiva o feto pequeno possui uma alteração de fluxo na artéria umbilical chamada de “diástole zero ou reversa”. Estes casos possuem uma evolução razoavelmente previsível e bastante grave. Muitas vezes o parto pode ser realizado em uma idade gestacional bastante precoce colocando em risco a vida dos bebês. Em alguns casos poderá ser indicado o tratamento intra-uterino com laser para separar a circulação dos bebês

Tipo III

Por outro lado o tipo III da restrição de crescimento seletiva é diagnosticado quando no fluxo da artéria umbilical observamos uma “diástole intermitente”. Isto significa que em alguns momentos a diástole é positiva e em outros momentos pode ser zero ou reversa. Infelizmente neste tipo de restrição de crescimento seletiva a evolução é bastante imprevisível e o óbito ou lesões cerebrais pode acontecer de uma hora para outra, sem nenhum sinal prévio. Nestes casos também pode estar indicada a terapia intra-uterina com laser.

Como é feito o diagnóstico da Restrição de Crescimento Seletiva?

Por meio da ultrassonografia, onde é possível confirmar inicialmente se os fetos compartilham uma única placenta – o que às vezes só é possível com exames antes das 14 semanas de gestação. Com esse diagnóstico confirmado, são realizadas as medidas da cabeça, abdômen e fêmur. 

Estas medidas são utilizadas para estimar o peso fetal. Nos casos de restrição de crescimento seletiva, a diferença de peso entre os bebês é de pelo menos 25%, com um dos fetos apresentando peso estimado abaixo do percentil 10 para idade gestacional. 

É muito importante ressaltar que em casos de gestações gemelares monocoriônicas não complicadas, os exames de ultrassom devem ser realizados quinzenalmente. Já a partir do diagnóstico de Restrição de Crescimento Seletiva, essa orientação passa a ser semanal. 

Esse acompanhamento é importante, mesmo no Tipo I pois subitamente um caso pode se tornar uma transfusão feto-fetal. Infelizmente as duas doenças costumam ocorrer ao mesmo tempo. 

Nos casos de restrição de crescimento seletiva, a ultrassonografia deve ser sempre acompanhada da dopplervelocimetria, um procedimento não invasivo usado para avaliar a hemodinâmica fetal e materna. Além disso, cada um dos tipos de Restrição de Crescimento Seletiva citados anteriormente poderá ter um acompanhamento específico. 

Tratamento em casos graves de Restrição de Crescimento Seletiva

Nos casos mais graves, pode ser indicada a Cirurgia Fetal Endoscópica com Ablação de Anastomoses Vasculares Placentárias. O procedimento consiste na realização de uma punção percutânea e introdução do fetoscópio e fibra de laser, que navegam na superfície da placenta até encontrar as anastomoses vasculares para cauterizá-las. 

É feito em ambiente hospitalar, com anestesia local ou peridural e sedação na gestante. O tratamento não necessita de incisões e o trauma cirúrgico é mínimo. Normalmente, a gestante recebe alta no mesmo dia ou no dia seguinte. 

Sobre a Cirurgia Fetal

O tratamento de casos graves é um dos procedimentos realizados pela nossa equipe multidisciplinar de Cirurgia Fetal. 

Oferecemos acompanhamento desde o diagnóstico, passando pela indicação de um procedimento, com a possibilidade de segmento pediátrico.

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