Uropatias obstrutivas fetais: tratamentos intrauterinos possíveis

As uropatias obstrutivas fetais, como o próprio nome denota, levam ao interrompimento total ou parcial do fluxo da urina, podendo acarretar o represamento da mesma, o que interfere no desenvolvimento do feto e acarreta em problemas nos rins e também dos pulmões.

O trato urinário é constituído por dois rins (onde a urina é produzida), dois ureteres (tubos que a conduzem até a bexiga), pela bexiga e uretra (canal que a conduz do interior da bexiga para fora do corpo). 

Durante o desenvolvimento fetal, a urina deve sair da uretra para o líquido amniótico, sendo fundamental para o desenvolvimento dos pulmões e de outros órgãos. Assim, níveis baixos de líquido amniótico podem sinalizar um bloqueio no fluxo de urina.

A obstrução da uretra fetal impede o esvaziamento da bexiga. Além da diminuição do líquido amniótico, essa condição pode ser percebida também pelo aumento e dilatação dos rins e ureteres. 

Obstruções do trato urinário fetal podem resultar em hipoplasia pulmonar (pulmões pequenos), assim como em displasia renal (substituição do tecido renal normal por tecido não funcionante). E podem evoluir rapidamente para perda da função renal.

Tipos mais comuns de uropatias obstrutivas fetais

Uropatias obstrutivas fetais são as malformações do trato urinário mais comuns. E são a principal causa de insuficiência renal antes do segundo ano de vida. Entre elas,  Megaureter, Ureterocele e duplicação ureteral, Válvula ou atresia de Uretra Posterior. Elas podem ser classificadas em três tipos: altas, média e baixas. A obstrução baixa é a mais frequentemente relatada.

  • Uropatias obstrutivas fetais altas: neste tipo, há uma obstrução entre o rim e o ureter, e apenas o rim se torna dilatado;
  • Uropatias obstrutivas fetais médias: esta natureza de obstrução ocorre no local da implantação do ureter na bexiga, levando às dilatações do rim e do ureter;
  • Uropatias obstrutivas fetais baixas:  tipo de obstrução que corre na uretra, provocando a dilatação de toda a via urinária, dos rins até a bexiga.

A obstrução baixa muitas vezes é resultado de uma membrana que cobre parte da uretra, denominada Válvula de Uretra Posterior.  Esta condição, também conhecida como VUP, corresponde à metade dos casos de uropatias obstrutiva fetais do trato inferior. Ocorre somente nos fetos do sexo masculino, afetando cerca de 1 em cada 8.000 nascidos vivos.

Como as uropatias obstrutivas fetais são diagnosticadas

Assim como outras malformações, as uropatias obstrutivas fetais baixas podem ser identificadas já na ultrassonografia morfológica, realizada logo no primeiro trimestre da gestação, entre 11 e 13 semanas. 

O diagnóstico considera o tamanho da bexiga, que deve ter em torno 7mm, com o feto sendo avaliado longitudinalmente. Caso seja muito superior, a bexiga passa então a ser denominada megabexiga.

Quando ela mede entre 7mm e 15mm, o risco de doenças genéticas é grande, com incidência de aproximadamente 25%. Nestes casos, em aproximadamente 90% dos casos, a obstrução é naturalmente resolvida.

Por outro lado, se a bexiga medir acima de 15mm, há 100% de chance de uma uropatia obstrutiva persistente, enquanto o risco de doenças genéticas diminui para 10%. 

Por isso, podem ser solicitados exames genéticos complementares para análise do cariótipo fetal, como a Biópsia de vilo corial, Amniocentese ou a Cordocentese. Caso a uropatia esteja associada à uma doença genética, o tratamento intrauterino será descartado.

Para determinar a evolução do tamanho da bexiga, assim como o volume do líquido amniótico, a avaliação seriada deve ser feita a partir da 16ª semana de gestação.

A partir do segundo semestre, entre a 20ª e 24ª semanas, já é possível visualizar a bexiga distendida, a uretra proximal dilatada, as paredes espessadas, a diminuição do líquido amniótico e dilatação de ureteres e rins. 

Tratamentos das uropatias obstrutivas fetais 

Alguns fetos identificados com uropatias obstrutivas fetais poderão ser tratados ainda durante o desenvolvimento intrauterino. 

Havendo indicação, poderão ser estudados tratamentos de ruptura da válvula por laser, via fetoscopia, assim como a colocação de cateter para drenagem da urina da bexiga, diretamente para a cavidade amniótica (derivação vésico-amniótico).

As indicações dos procedimentos dependem de estudo minucioso, caso a caso. É feita uma análise minuciosa dos eventuais riscos, comparando-os com os potenciais benefícios. Cirurgias fetais só são realizadas quando não existem dúvidas de que os benefícios superam os riscos.

As abordagens intrauterinas serão indicadas especialmente nos casos em que o líquido amniótico está em quantidade mínima, ou ausente, e quando não há evidências de que já tenha sido instalada lesão renal fetal grave e irreversível.

Estas evidências podem ser obtidas pelo aspecto ecográfico dos rins e dosagens de algumas substâncias coletadas na urina da bexiga do feto, que também podem auxiliar na avaliação da função renal.

Derivação Vesico-Amniótica

O procedimento de Derivação Vesico-Amniótica para correção de uropatias obstrutivas fetais é realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia local e sedação da gestante e anestesia geral do feto.

É feita uma punção da pele do abdome materno, por onde são introduzidos o guia e o cateter de derivação. Por meio de visualização ecográfica, em tempo real, penetra-se na bexiga fetal, a partir da parede anterior do abdome, abaixo da inserção do cordão umbilical. 

O cateter é deixado então com uma extremidade dentro da bexiga e a outra na cavidade amniótica, provendo uma via de esvaziamento da bexiga. Com isso, espera-se a redução das dilatações e a preservação da função renal. Também o restabelecimento do volume do líquido amniótico, fundamental para o desenvolvimento pulmonar. Nem sempre é efetivo porque o índice de deslocamento do cateter é alto. 

 

Ablação Endoscópica Intrauterina de Válvula de Uretra Posterior

O procedimento de Ablação Endoscópica da Válvula de Uretra Posterior para tratamento de uropatias obstrutivas fetais também é realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia local e sedação da gestante e anestesia geral do feto.

Também por meio de punção da pele do abdome materno são introduzidos o guia e o cateter de derivação, um pequeno tubo aberto nas extremidades. Uma vez na bexiga, localiza-se o orifício uretral interno e a Válvula de Uretra Posterior, que é rompida com a aplicação cuidadosa de laser.

Frequentemente a Ablação Endoscópica da Válvula de Uretra Posterior é associada, ou substituída, pela Derivação Vésico-Amnótica, em função das peculiaridades de cada caso.

Este procedimento também prevê a redução da dilatação do trato urinário, a preservação da função renal remanescente, e o restabelecimento do volume do líquido amniótico.

Tratamento pós-natal das uropatias obstrutivas 

Ainda que os tratamentos intrauterinos não corrijam em 100% as uropatias obstrutivas fetais, podem ajudar no desenvolvimento saudável de outros órgãos importantes, especialmente dos pulmões.

Em vários casos, é possível estacionar ou diminuir sequelas que seriam irreversíveis caso a abordagem pré-natal não fosse feita. 

A necessidade de tratamentos pós-natais continuará existindo. Por isso, é importante contar com o auxílio de especialistas para o acompanhamento após o nascimento.

Para saber sobre tratamentos para uropatias obstrutivas fetais em casos específicos, você pode fazer um Registro de Diagnóstico na Área Médica do site da Cirurgia Fetal.  

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