Casos reais: Síndrome da Transfusão Feto Fetal tratada com Ablação de Anastomoses Placentárias

Síndrome da Transfusão Feto Fetal

A Síndrome de Transfusão Feto Fetal, também chamada de STFF, afeta cerca de 10 a 15% das gestações gemelares monocoriônicas. 

Esse tipo de gestação é caracterizada pela presença de dois fetos dividindo uma única placenta. Assim, a síndrome ocorre quando há passagem de sangue de forma desequilibrada entre um feto (doador) e o outro feto (receptor).

Gestações monocoriônicas apresentam risco de mortalidade cinco vezes superior às dicoriônicas (quando existem duas placentas, uma para cada feto). 

E os índices de morbidades cardíaca e neurológica também são altos, podendo afetar o desenvolvimento do(s) feto(s) sobrevivente(s).

 

Diagnóstico da Síndrome da Transfusão Feto Fetal 

A STFF nem sempre é diagnosticada no tempo certo, quando ainda é possível realizar tratamentos intrauterinos

Um dos principais desafios, nesses casos, é que síndrome pode evoluir rapidamente para o óbito de um, ou ambos os fetos.

À primeira vista, a STFF pode ser identificada por uma discrepância no volume de líquido amniótico, com oligoâmnio (pouco líquido) no feto doador, e polidrâmnio (muito líquido) no feto receptor. 

Essa situação decorre de fluxos sanguíneos não equilibrados entre os fetos, através de anastomoses vasculares placentárias. Este fenômeno desencadeia o processo inicial da síndrome. 

A STFF pode se apresentar de formas variadas, de acordo com o grau em que se encontra. Uma vez identificada, é classificada de acordo com parâmetros clínicos que indicam o seu grau, variando de 1 até 5.

São eles: polidrâmnio / oligodrâmnio, ausência da visualização da bexiga no feto doador, alterações fluxométricas ao Doppler, hidropsia e morte fetal.

Em geral, a Síndrome de Transfusão Feto Fetal manifesta-se no segundo trimestre da gestação, entre as 15° e 26° semanas de gravidez. 

Assim, casos como esse exigem atenção e atualizações constantes dos médicos responsáveis pelos exames pré-natais. 

O simples diagnóstico da gravidez gemelar monocoriônica já deve exigir este cuidado para a detecção precoce da STFF. 

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Tratamento intrauterino da Síndrome da Transfusão Feto Fetal 

O tratamento da STFF pode ser feito ainda no útero, geralmente antes da 26a semana, pois, a partir desta, a desequilíbrio dos fluxos vasculares tende a não se agravar. 

É realizado por meio de um procedimento chamado Ablação de Anastomoses Placentárias. Ela é feita por meio de uma punção percutânea, com a abertura de um pequeno orifício de 3 mm, por onde o fetoscópio é introduzido. 

Após acessar a anastomoses, as cauterizações são feitas com uma fibra ótica conectada a uma fonte de laser. 

O procedimento só pode ser realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia local (ou peridural) e sedação da gestante. 

Dispensa incisões e o trauma cirúrgico é mínimo, sendo classificado como um procedimento minimamente invasivo. Então, em geral, a gestante recebe alta no mesmo dia, ou no dia seguinte.

 

Casos reais: Síndrome da Transfusão Feto Fetal tratada com Ablação de Anastomoses Placentárias

Recentemente nossa equipe teve a oportunidade de tratar, com sucesso, dois casos de STFF aqui no Estado do Paraná.

No primeiro, o tratamento precoce tornou possível salvar ambos os gêmeos, que hoje já completaram 1 ano e 3 meses de idade – e desenvolvem-se plenamente. 

No segundo caso, um dos fetos veio a óbito logo após o procedimento. O outro nasceu prematuro, mas recupera-se bem.

 

Caso 1: STFF tratada com 100% de sucesso 

A gestação gemelar monocoriônica foi confirmada com 6 semanas de gestação, durante o exame Transvaginal de 1º Trimestre realizado no interior do Paraná.

A partir dele, já foi possível identificar que a translucência nucal estava alterada, e a primeira suspeita do médico responsável foi para Síndrome de Down. 

A gestante saiu em busca de outras opiniões e um dos médicos a encaminhou para um exame Morfológico detalhado, em Curitiba. 

Por meio dele, foi possível verificar a ausência do osso nasal em um dos fetos.  

A Síndrome da Transfusão Feto Fetal foi confirmada com 14 semanas, quando a gestante teve a oportunidade de conhecer a nossa equipe de Cirurgia Fetal em Curitiba.

O caso chegou à equipe com 16 semanas, apresentando STFF grau 2. Enquanto o procedimento era planejado, a síndrome evoluiu rapidamente. Na 17º semana, já estava em grau 4. 

Um dos fetos expunha um edema na cabeça, e também um quadro de cardiomegalia (coração aumentado) grave. 

Caso 1: o procedimento

Felizmente, o procedimento de Ablação de Anastomoses Placentárias foi realizado com tranquilidade, durando cerca de 40 minutos. As cauterizações foram feitas com sucesso. 

A única intercorrência foi o rompimento do septo interamniótico. Assim, além da mesma placenta, os gêmeos passaram a compartilhar o mesmo saco. 

O líquido amniótico se espalhou entre os dois, o que contribuiu para acelerar a recuperação. Cinco dias após o procedimento, já foi possível saber que os fetos estavam se recuperando bem. 

A cesariana foi programada para 34 semanas e também realizada sem intercorrências. Um dos gêmeos nasceu sem respirar e precisou ser entubado. O outro nasceu respirando bem. 

Após 20 dias de CTI, ganharam bastante peso e puderam ir para casa. Hoje, os gêmeos completam 1 a e 3 meses. Nenhum deles apresenta sequelas, graças ao tratamento precoce.

Caso 2: Síndrome da Transfusão Feto Fetal possibilita salvar um dos bebês

O diagnóstico de Síndrome da Transfusão Feto Fetal foi confirmado com 20 semanas e dois dias de gestação.

A médica responsável pelo pré-natal, na região metropolitana de Curitiba, solicitou um exame morfológico detalhado.

Durante a realização, foi possível observar que os percentuais de volume de líquido amniótico estavam gravemente desiguais, de 9% para um feto e 50% para o segundo. 

Diante deste quadro, a qualquer momento, os dois fetos poderiam ir a óbito.

A gestante foi então encaminhada para atendimento hospitalar de emergência. Porém, como este tipo de procedimento ainda não consta na tabela do SUS, foi instruída a entrar em contato direto com a nossa equipe de Cirurgia Fetal em Curitiba.

Com um diagnóstico não tão precoce, e grau avançado da STFF, o tempo era o maior desafio. Em paralelo, o contexto de falta de estrutura dos órgãos de saúde demandou diversas articulações judiciais. 

Caso 2: o procedimento

Felizmente, o procedimento pode ser realizado na 21ª semana. Viabilizou-se pela rede pública, por meio da nossa equipe, enquanto terceirizada, dentro do mesmo hospital que instruiu a gestante a nos procurar. 

O procedimento levou cerca de 1 hora, sem apresentar intercorrências. A gestante ficou internada por 1 dia e recebeu alta. 

Três dias depois, uma ecografia constatou que um dos fetos havia falecido, mas o segundo estava se recuperando bem.  

Ao completar 24 semanas, houve um rompimento de bolsa, e a gestante foi hospitalizada. Após estabilização, recebeu um breve alta de 3 dias, mas logo retornou para mais 1 semana de internação.

Na 25ª semana, constatou-se que o líquido amniótico não havia se refeito e o feto estava em sofrimento fetal. Após doses de sulfato para amadurecer o pulmão, foi então realizada uma cesariana de emergência.

O bebê sobrevivente nasceu bem, chorando, mas, considerando a prematuridade e o desconforto respiratório que se instalaria, foi logo entubado. 

Apresentava 775 gramas e 29 centímetros. Após 105 dias de internação, e muitos procedimentos, ganhou bastante peso e pode ir para casa.  

Hoje, completa 4 meses de vida, e apesar de todos os desafios, desenvolve-se bem.

 

Conclusões sobre a Síndrome da Transfusão Feto Fetal tratada com Ablação de Anastomoses Placentárias

A Medicina Fetal é uma área relativamente nova do conhecimento, se comparada às outras especialidades médicas. 

São enormes os esforços para consolidar e ampliar as ferramentas e mecanismos capazes de proporcionar a melhor qualidade de vida possível em casos de malformações fetais

Assim como outras intervenções intrauterinas que trazem ganhos para os bebês e famílias, o tratamento da Síndrome da Transfusão Feto Fetal por meio da Ablação de Anastomoses Placentárias ainda não consta como procedimento na tabela do SUS.

Dessa forma, muitos casos que poderiam ter um desfecho favorável, ainda não são tratados na maneira devida. 

Quando gêmeos estão ligados pela placenta e um deles vem a óbito, o sobrevivente tem 50% de ter uma sequela neurológica grave. 

Com a Ablação de Anastomoses, o risco de sequelas cai para 5% a 10%. Por isso, a interrupção das anastomoses é fundamental. 

Para se obter este efeito protetor, o procedimento deve ser realizado com ambos os fetos vivos. Nos casos mais avançados, em que um dos fetos já se apresenta em óbito, o procedimento não é efetivo para protegê-lo.  

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